醫保新付款模式專為AI設計，科技界大多數人卻毫不知情

Neil Batlivala 花費七年時間建立一家醫療公司，這家公司大部分科技業界從未聽過，也服務著矽谷大多數人忽略的病患族群。但上個月，這項工作讓他成為更大規模議題的中心人物。他的公司 Pair Team 在4月30日宣布已獲准入選 ACCESS —— 一個 Medicare 計畫 —— 成為美國醫療保障與醫療研究署（CMS）選出的150家參與單位之一，測試在聯邦層面 AI 驅動醫療照護的樣貌。該計畫預計7月5日啟動。Neil Batlivala 在幾天後透過 Zoom 電話告訴我：「政府正在為傳統受規範產業的 AI 創新建立跑道，最好的解決方案獲勝，這在醫療等受規範產業裡，以前並非如此。」ACCESS —— 有效且可擴展的慢性病照護方案 —— 是 CMS 設立的十年計畫，測試一種支付模式，這個模式根據健康結果而非必須執行的活動（例如特定數量的會談）來進行報酬。參與單位如 Pair Team 可獲得預測性的報酬，用來管理符合條件的病患，並在病患達到可衡量的健康目標（例如降低血壓或減少疼痛）時獲得全部報酬。該支付模式才是真正的新聞。傳統 Medicare 是根據與醫療專業人員花費的時間來進行報酬，並沒有機制支付 AI 代理在兩次會談之間監測病患、進行回訪、協調住房轉介或確保病患領取藥物。ACCESS 首度建立這樣的機制。Batlivala 說：「這是一種支付模式的轉變，以前是做不到的。」第一階段參與單位涵蓋範圍極廣 —— 有 AI 醫師創業公司、虛擬營養治療提供者、連線裝置公司以及穿戴裝置製造商如 Whoop。Batlivala 對其中一些單位持保留態度。他說：「我非常喜歡穿戴裝置，但對於一個正在與食物不足掙扎的長者來說，我不知道 Whoop 能做多少事。」他補充說，他自己的公司：「我們已經為此努力了五到六年。」Pair Team 於2019年成立時，專注於特定類型的病患：同時面對慢性病、不穩定住房、食物不足或交通問題的病患。約三分之一的美國人處於這個範疇。該公司的理念是，你無法改善健康結果，除非解決病患生活的全貌。目前該公司約有850名臨床專業人員，運作著加州規模最大的社區健康工作團隊，根據 Batlivala 的說法，營收已超過十億美元。該公司一路上已籌得約3千萬美元資金，包括來自 Kleiner Perkins、Kraft Ventures 和 Next Ventures 的資金。這個模式有經過同儕評審的證據支持。一項由 Pair Team 研究人員合著、並經《內科學期刊》（Journal of General Internal Medicine）同儕評審的研究，評估 Pair Team 的社區整合模式，這個模式結合醫療、行為與社會照護，用來服務 Medicaid 資格者，這些人有高比例的無家可歸、嚴重精神疾病與慢性病，研究顯示出強大的病患參與度以及顯著降低的非必要急診與住院使用率。Batlivala 說，四分之一的醫院訪問與一半的急診訪問，是在他公司照護下不會發生的。但多年來，提供這層次照護需要人團隊，這限制了它如何快速且便宜地擴展。約九個月前，Pair Team 部署了一個名為 Flora 的語音 AI 代理作為主要面對病患的介面。Flora 24小時運作，處理入會、協調轉介以及進行會談，讓病患在臨床訪談之間保持參與。改變他想法的第一通電話是一位67歲、住在車內、同時患有創傷後壓力症候群與心衰竭的婦女。她與 Flora 聊了超過一小時。Batlivala 告訴我：「這既令人驚訝又令人沮喪。Flora 可能是她幾個月來唯一談論自己情況的人。」現在與 Flora 聊一小時已成為常態。他說：「這就是陪伴的部分，結果發現這確實是一種干預方式。」ACCESS 的設計者本身是前創業公司創辦人。這個計畫由 CMS 創新中心的執行長 Abe Sutton 與 CMS 創新中心的首席 AI 與科技官 Jacob Shiff 設計。Sutton 曾在醫療基金 Rubicon Founders 任職風險投資人，Shiff 則是前醫療創業者。兩人都在特朗普政府時期加入 CMS，他們的創業背景反映在計畫設計中：以結果為基礎的支付模式、直接對消費者註冊以及對競爭的刻意推動。確實存在風險。參與單位正在將極為敏感的病患資料 —— 包括住房、疾病與精神疾病等私密對話 —— 傳入一個有紀錄的資料外洩歷史的聯邦基礎設施，包括社會安全號碼的外洩。對 ACCESS 所設計服務的脆弱族群來說，這不是一個不實際的擔憂。財務風險也存在。CMS 創新計畫的紀錄混雜。2023年國會預算辦公室分析顯示，CMS 創新中心在其前十年內增加了54億美元的聯邦開支，而非預期的節省。CMS 同時支付的每月每位病患費用，也低於許多參與單位預期，這意味著只有那些已自動化大多數病患互動的組織才能讓數學成立。Batlivala 對報酬問題的回應是，這是一種特色，而非問題。他告訴我：「如果你想建立一個真正鼓勵使用 AI 的模式，報酬率必須低。經濟學只在你運作一個精簡、以 AI 為先的模式時才會成立。」Pair Team 表示目前已有合作關係，使其可以接觸約50萬名潛在病患，並希望在三年內達到一百萬名。醫療投資者一直在密切關注這一切。今年第一季數位健康領域的資金達到疫情以來的最高點，其中大部分被 AI 公司獲得。ACCESS 則在健康科技產業媒體之外幾乎毫無聲息。